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    ■工事の情報

    工事、現場名称

    工事の内容

    工期
    からまで

    契約日(あなたが発注者との契約を結んだ日:注文請書の日付)

    ■元請会社の情報

    元請会社の会社名

    元請会社の所長名

    直近上位の会社の情報(あなたが1次請けの場合は不要です)

    直近上位の会社名

    ■あなたの情報

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    雇入れ年月日(職種についた日)

    職種(とび、左官など)

    直近の健康診断日

    血圧(130-70などの形式で記載)

    特殊健康診断日

    特殊作業の種類

    健康保険の加入状況

    年金保険の加入状況

    資格、技能講習、免許の所有

    ■あなたの家族の情報

    家族の住所

    家族の連絡先TEL

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