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    各項目に入力いただくか、必要な情報が分かる画像やファイルを送信していただいてもかまいません。

    ファイル等を送る場合はこちらから(3つ以上送る場合は2回に分けて送信してください)

    一つ目:
    二つ目:

    ■工事の情報

    工事、現場名称

    工事の内容

    工期
    からまで

    契約日(あなたが発注者との契約を結んだ日:注文請書の日付)

    ■元請会社の情報

    元請会社の会社名

    元請会社の所長名

    直近上位の会社の情報(あなたが1次請けの場合は不要です)

    直近上位の会社名

    ■あなたの情報

    氏名(ふりがな)

    氏名

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    屋号(ある場合)

    住所

    電話番号

    生年月日

    血液型

    雇入れ年月日(職種についた日)

    職種(とび、左官など)

    直近の健康診断日

    血圧(130-70などの形式で記載)

    特殊健康診断日

    特殊作業の種類

    健康保険の加入状況

    年金保険の加入状況

    資格、技能講習、免許の所有

    ■あなたの家族の情報

    家族の住所

    家族の連絡先TEL


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